Modulo di Iscrizione Ginnastica Red Gym Stag Sport 2024-25 I campi contrassegnati con * sono obbligatori. Si richiede la compilazione del format utilizzando il BLOCK MAIUSCOLO Si richiede la compilazione del format utilizzando il BLOCK MAIUSCOLO Divider HTML DATI ATLETA: Cognome * Nome * Codice Fiscale * Data di nascita * Nato a * Provincia * Residente in Via * Numero civico * Codice di avviamento postale (CAP) * Città * Provincia * Data Scadenza * Scadenza certificato Inserire la data di scadenza del certificato medico di stato di buona salute (libretto dello sportivo) oppure la data di scadenza del certificato agonistico, per i bambini 3-5 anni non in possesso del certificato (non obbligatorio) inserire la data di compilazione del modulo. Numero Carta di identità * Data scadenza Carta di identità * CI Nel caso in cui l'atleta non sia in possesso di un documento di riconoscimento, si prega di inserire i dati del documento del genitore compilante, e specificarlo nel seguente campo note. Note Divisore HTML DATI GENITORE SEZIONE DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE IN CASO DI ISCRIZIONE DI ATLETA MINORENNE Cognome genitore * Nome genitore * Codice Fiscale Genitore * Telefono * Telefono 2 Email * Divisore Copy HTML Copy DATI PER EMISSIONE RICEVUTA FISCALESarà possibile richiedere la ricevuta fiscale dopo circa 5 gg lavorativi; la richiesta dovrà avvenire tramite mail all'indirizzo dedicato alla disciplina sportiva di riferimento o via Whatsapp al numero della segreteria. Cognome * Nome * Codice Fiscale * Indirizzo di residenza * seguire il format - Indirizzo, Comune di residenza, Provincia di residenza Divisore Copy Copy Autorizzazione dati CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALIRicevuta l’informativa sull’utilizzazione, conservazione e divulgazione dei dati personali, ai sensi del GDPR UE n.679/2016, (come già previsto ex Art. 13 della Legge n°196/2003), resa edotta/o:-che il Titolare del Trattamento dei dati personali è la PGS IMA ASD-che i dati sono archiviati presso la sede dell’associazione, ove verranno conservati per un termine non superiore a quello previsto dalle normative di settore;-che il trattamento è fondato sul consenso ed è finalizzato alla gestione della richiesta di iscrizione;-che il trattamento dei dati personali è realizzato, anche con l'ausilio di mezzi elettronici, per mezzo delle operazioni indicate all'art. 4 Codice e all'art. 4 n. 2) GDPR e, precisamente, il trattamento dei dati personali potrà consistere nella raccolta, registrazione, organizzazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati;-che il conferimento dei dati è obbligatorio per il raggiungimento delle finalità sopraindicate e che un eventuale rifiuto di fornire i dati comporterà I’ impossibilità di procedere al completamento del procedimento di iscrizione.ACCONSENTO al loro trattamento nella misura necessaria per il conseguimento degli scopi statutari e per la gestione della richiesta di iscrizione, all’uopo autorizzando espressamente la comunicazione dei dati non sensibili a terzi per permettere le attività sportive e quelle strumentali ad esse connesseAUTORIZZO espressamente la trattazione dei dati sensibili necessari per lo svolgimento delle attività sportive. Autorizzazione utilizzo dati personali * Autorizzo Non autorizzo Divisore Copy Copy ASSICURAZIONE ASSICURAZIONEPrendo atto di aver ricevuto l’informazione che l’assicurazione stipulata dalla polisportiva ha efficacia per tutti gli iscritti sotto presentazione di certificazione medica rilasciata dal pronto Soccorso e Struttura Sanitaria Pubblica entro 48 ore dall'avvenuto infortunio ed è subordinata al tesseramento presso ente di promozione o federazione a seconda dell’attività prescelta. Confermo di aver letto i termini di Assicurazione * Confermo Divisore Copy Copy Copy Il sottoscritto * da il consenso non da il consenso foto a pubblicare immagini e video che lo ritraggano durante le attività previste, sul sito e sui relativi canali social degli enti coinvoltiSi riserva inoltre la facoltà di richiedere la rimozione di singole immagini o video nel caso queste risultino sgradite comunicando direttamente alla segreteria della Polisportiva. Divisore Copy Copy Copy Copy Usufruisco del servizio di ritiro e accompagnamento gratuito a piedi dall'I.M.A. alla sede del corso? * Sì, usufruisco del servizio di ritiro e accompagnamento No, non sono interessato Divisore Copy Copy Copy Copy Copy HTML Autorizzo l’eventuale spostamento dell’atleta dall’Istituto Maria Ausiliatrice alla sede del corso Autorizzazione spostamento (in caso di atleta minorenne) * Autorizzo Non autorizzo Divisore Copy Copy Copy Copy Copy Copy RINUNCIA RINUNCIALa quota di partecipazione al corso verrà restituita solo per comprovato motivo di impossibilità a continuare l’attività e/o con presentazione di certificato che attesti l’impossibilità fatto salvo della quota associativa. Confermo di aver letto i termini di rinuncia * Confermo Divisore Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy DOCUMENTI DA PRESENTARE DOCUMENTI DA PRESENTARE ALL'INDIRIZZO MAIL DI RIFERIMENTO PER OGNI SETTORE SPORTIVOAl fine di adempiere ai normali controlli ed obblighi sanitari, prima dell’inizio del corso ogni partecipante dovrà inviare i seguenti documenti:Copia di certificato medico di stato di buona salute o libretto dello sportivo rilasciato dal pediatra (OBBLIGATORIO DAI 6 ANNI COMPIUTI) o certificato agonistico in corso di validità rilasciato da Medico dello sport (OBBLIGATORIO DAGLI 8 ANNI COMPIUTI)Copia distinta di pagamentoall'indirizzo mail di riferimento per ogni settore sportivo:BASKET: settorebasketpgsima@gmail.comPALLAVOLO: settorevolleypgsima@gmail.comARTI MARZIALI: settorejudopgsima@gmail.comGINNASTICA ARTISTICA: settoreginnasticapgsima@gmail.com Condizione necessaria e indispensabile per accedere alla frequentazione delle attività della Polisportiva è costituita dall’invio di certificazione medica in corso di validità, attestante lo stato di buona salute e idoneità alla pratica sportiva come da D.P.R. nr. 189 del 08/11/2012 e successive modificazione. La certificazione medica o il libretto dello sportivo deve essere: rilasciato dal proprio medico curante o da un medico dello sport completo di timbro e firma del medicoattestante l'idoneità alla pratica sportiva generica o agonistica (dove previsto)consegnato o inviato entro e non oltre la prima lezione o prima della scadenza, in caso contrario l’atleta non potrà frequentare l’attività fino a consegna avvenuta.Con la Delibera della Giunta regionale 775 del 26/04/04 in vigore dal 1° settembre 2004, le visite e le certificazioni per i minori e i disabili di ogni età sono gratuite sia per la pratica agonistica che per la pratica non agonistica. Per i bambini fino a 6 anni non compiuti la certificazione medica non è richiesta per tutte le attività come da decreto ministeriale di febbraio 2018.In assenza di Certificato medico di idoneità alla pratica sportiva in corso di validità, PGS IMA ASD, sarà obbligata a sospendere l'attività dell'Atleta, fino a quando non sarà presentato un nuovo certificato medico. Confermo di aver letto la sezione DOCUMENTI DA PRESENTARE * Confermo Divisore Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy RESPONSABILE SEGNALAZIONI SAFEGUARDING: RESPONSABILE SEGNALAZIONI SAFEGUARDING:GEORGIA SALUZZITELEFONO: 338 9946494E-MAIL: geosalu@msn.com Divisore Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy UTILIZZO DEGLI IMPIANTI SPORTIVI UTILIZZO DEGLI IMPIANTI SPORTIVIrispettare il regolamento comunale affisso in ogni impianto;l’accesso è consentito solo con calzature idonee e pulite;si consiglia di non lasciare negli spogliatoi vestiario o oggetti di valore. La Polisportiva PGS IMA ASD non si assume alcuna responsabilità per la eventuale sparizione di oggetti di valore o altro;non è consentito consumare cibi e bevande negli spazi dedicati alle attività e negli spogliatoi;in tutti i locali è vietato fumare;gli accompagnatori potranno accedere solamente agli spogliatori soltanto per aiutare gli allievi che ne abbiano effettiva necessitànon è consentito introdurre animali.Per qualsiasi problema o questione da porre, ogni socio può rivolgersi al responsabile dell’attività o inviare una mail ai riferimenti indicati sulla pagina dedicata alla disciplina. Confermo di aver letto la sezione UTILIZZO DEGLI IMPIANTI SPORTIVI * Confermo Divisore Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy HTML La polisportiva PGS IMA ASD non prevede alcun rimborso delle quote pagate e non prevede proroghe della durata dei corsi in caso di interruzione delle attività per cause di forza maggiore (ad es. incendi, epidemie, pandemie, restrizioni governative, scioperi) e/o decreti o altre azioni delle autorità governative. In questi casi, si riserva di valutare eventualmente, la possibilità di prevedere forme di prestazioni alternative che garantiscano la sostenibilità economica dell’associazione stessa.Il Socio, o chi ne fa le veci in caso di sua minore età o incapacità, dichiara di aver ben compreso le clausole inserite nel presente modulo e regolamento e di accettarne il contenuto. Letto e accettato le clausole * Confermo Divisore Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy PAGAMENTO Il pagamento dovrà essere effettuato a mezzo bonifico bancario e dovrà essere versato entro i termini previsti nella sezione di riferimento di ciascuna disciplina visibili sul sito nelle apposite pagine dedicate, alle seguenti coordinate:PGS IMA Polisportiva BolognaIBAN: IT13D0888302409036000361704Causale: Iscrizione "Disciplina sportiva" - “NOME e COGNOME dell'iscritto/a" specificando il metodo di pagamento (es. "monorata basket/I quadrimestre ecc.) Dichiaro di aver letto e accettato le clausole e i termini di pagamento * Confermo Divisore Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Frequenza partecipazione al corso * Monosettimanale lunedì Monosettimanale giovedì Bisettimanale Divisore Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Metodo di pagamento * Annuale in un'unica soluzione Quadrimestrale (solo per attività bambini/ragazzi) Divisore Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Se sei un essere umano e vedi questo campo, lascialo vuoto.